COMUNE DI …………………………………………….

MODULO RICHIESTA ASSISTENZA DOMICILIARE

AL PRESIDENTE DELLA VI COMUNITA’ MONTANA

AL SINDACO DEL COMUNE DI………………………...

…l… sottoscritt.. …………………………………………………………nato a……………….. il……………………….. e residente in………………………………………..con domicilio in…………………………..tel……………………………………..

CHIEDE

o di poter usufruire del servizio di assistenza domiciliare

o che il servizio di assistenza domiciliare venga erogato a favore di………………………….nato a………………………..……..il…………………… e residente in…………………….via……………………………….tel……………….

Si richiedono le seguenti prestazioni:

o cura e igiene personale

o igienizzazione dell’ambiente (camera e bagno)

o spese e commissioni inerenti le necessità quotidiane dell’utente

o preparazione dei pasti

o disbrigo pratiche

o mobilità all’interno e all’esterno dell’abitazione

o rapporti con il medico curante e il personale sanitario

o socializzazione

A tal fine si allegano:

autocertificazione attestante la propria situazione di famiglia (stato di famiglia)

autocertificazione attestante la propria situazione economica e di tutto il nucleo familiare (ISE)

eventuali certificazioni di invalidità relative ai componenti il nucleo familiare

Si autorizza l’Ente e il personale incaricato ad accedere ai dati personale per l’espletamento della pratica in oggetto L.675/96.

DATA,

IL RICHIEDENTE

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